怎樣做好工傷保險制服

1. 工傷保險制度基本原則

工傷保險是社會保險制度中的重要組成部分。是指國家和社會為在生產、工作中遭受事故傷害和患職業性疾病的勞動及親屬提供醫療救治、生活保障、經濟補償、醫療和職業康復等物質幫助的一種社會保障制度。
根據《工傷保險條例》第18條以及勞動保障部第17號令《工傷保險條例解傷認定辦法》(2003年9月發布)的規定，工傷認定的對象一般包括具備下列條件的職工，1、存在受到傷害或者患職業病的事實；2、與用人單位存在勞動關系，包括事實勞動關系；3、要有相關的醫療診斷證明或職業病診斷證明.這里的「職工」是指與用人單位存在勞動關系的各種用工形式以及各種用工期限的勞動者。
關於工傷認定的對象應把握以下幾點：1、《工傷保險條例》適用范圍內的所有用人單位的職工受到事故傷害或者患職業病，申請工傷認定並符合受理條件的，勞動保障部門應予受理。2、《工傷保險條例》適用范圍內的用人單位未參加工傷保險，其職工申請工傷認定並符合受理條件的，勞動保障部門應予受理。3、無營業執照或者未經依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的單位的職工受到事故傷害或者患職業病的；用人單位使用童工造成童工傷殘、死亡的，這些職工和童工不需申請工傷認定，直接由單位給予一次性賠償，單位拒不給付賠償的，由勞動保障監察機構予以處理。
工傷保險法包括以下基本原則：
一、補償不究過錯原則
二、傾斜於受害人原則
三、補償與救助相結合的原則
四、工傷保險補償與事故和職業病預防、職業康復相結合的原則
五、工傷保險社會化原則
六、工傷保險補償與僱主責任相結合的原則
七、工傷保險制度的實施實行政事分開原則

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2. 如何做好工傷保險欺詐行為的管理

高麗萍1 阿依古麗·賈合甫2 張曉明3 （1新疆醫科大學第五附屬醫院醫保辦 新疆烏魯木齊 830011) (2新疆維吾爾自治區疾病預防控制中心基層衛生與婦幼保健中心 新疆烏魯木齊 830011) (3新疆維吾爾自治區衛生廳辦公室 新疆烏魯木齊 830011） 【中圖分類號】R197.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5085 (2011)13-0085-02 【摘要】 做好工傷保險欺詐行為的管理，保證我國醫療保險行為逐步規范化，使醫療保險事業健康良好發展。 【關鍵詞】 做好 工傷 管理 1 工傷保險常見的欺詐行為 時間上前移後移。一是變更工傷時間；二是變更參保繳費時間。 地點上南轅北轍。個別參保單位，通過改變工商發生地點，達到受傷職工享受工傷待遇的目的。 人員張冠李戴（或冒名頂替）。當前，一些用人單位不全員參保，或部分參保。一旦未參保人員發生工傷，用人單位就將其名換成參保人員的名字加以救治，並申報工傷。 原因上移花接木。用人單位參加工傷保險後，勞資雙方在工傷認定上已不存在尖銳矛盾，如果達成默契還有可能發展成利益共同體，從而產生勞資雙方對事故原因共同造假的情形，將非工作原因捏造成工作原因，達到騙保目的。 環節上動手動腳。參保環節，為了少繳費採取欺瞞手段，不做到「全員足額，實名」；認定環節，弄虛作假，欺上瞞下，弄假成真；醫治環節，與醫療機構串通一氣，開大處方、假處方，串換目錄外葯品、診療項目、器具，用假發票等等，均應引起高度重視。 2 工傷保險流程中欺詐風險點分析 工傷保險業務流程是：首先由用人單位依法申請參加工傷保險，經辦機構依據用人單位營業執照主業所對應的行業風險確定參保繳費費率，依據用人單位所提供的職工花名冊、工資總額確定繳費基數，計算出首月應繳工傷保險費額。用人單位應根據自己的用工情況及信息變化按月繳納工傷保險費。一旦參保職工發生工傷（或視同情形），按照工傷救治、工傷認定、勞動能力鑒定、支付工傷保險待遇流程實施工傷保險業務經辦。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館其中可以看出欺詐行為發生的風險點有：參保時間的即時性、參保人員是否全員實名、個體工資額是否真實可靠、工傷救治是否規范、工傷認定是否准確、勞動能力鑒定是否恰當、待遇支付是否合理。 3 工傷保險欺詐行為層面風險分析 環境層面風險。盡管工傷保險工作近年推行較快，參保職工截至去年年底已達1.38億人，但總的來看，覆蓋率還不夠高。部分用人單位沒有依法參加工傷保險，參加的工傷保險的部分用人單位有的沒有全員參保，有的沒有足額繳納工傷保險費，外部環境風險巨大。 道德層面風險。用人單位未參保或者不全員參保、不足額繳費的同時，還受利益驅動勾結其他工傷保險系統元素產生工傷保險欺詐行為。 管理層面風險。相關機構個別工作人員在關鍵崗位沒有履行好自己的職責，不同程度產生「人情」風險，將其作為「唐僧肉」來分享。 政策缺失風險。當前，意外受傷情形沒有納入醫療保險支付范圍，勞動者喪失勞動能力後缺失保障；人身意外傷害商業保險沒有納入工傷保險的補充體系。在政策不包容，受到傷害求治心切的驅使下，就要尋求一種救助，導致非工傷傷害移植到工傷保險支付范圍的趨利行為成為一種可能。 技術層面缺失風險。基層工傷保險經辦機構，大部分沒有建立區域網，硬體技術亟待解決；工傷保險經辦機構缺乏計算機管理和醫療專業技術人員，缺乏稽核、事故調查人員，人才問題急需解決。兩個瓶頸，導致相關基礎數據傳輸和醫療支付數據不準、項目不明的信息風險，進而將引發決策失誤的後果。 制度層面風險。例如《工傷保險條例》第十九條第二款「職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任」。這種制度設計造成經辦機構被動執行，造成代表管理工傷保險基金的經辦機構沒有「發言權」。 4 工傷保險欺詐行為風險預防 針對欺詐行為風險點防控。主要應實行崗位責任制、崗位責任追究制、崗位牽制制，實現授權與操作相分離，加強稽查監督。適當加強征繳稽核的人員力量，促進用人單位依法參保，規范參保；加強工傷保險調查，變工傷保險醫療費事後監督為事中檢查，減少定期待遇人員在喪失條件後任由冒領行為的發生；工傷認定調查可以探索由勞動保障機構調查，以克服行政機構人力嚴重不足的困難。 針對欺詐行為風險層面防控。一是加強員工的繼續教育，提高基本素質，提升誠實性和道德層面風險。二是採取有效手段，增強社會保險的執法力度。三是進一步拓展技術力量，以克服技術層面的風險。四是實現內控和外部監督相結合，在建立健全內控機制的同時，探索建立群眾舉報獎勵機制。五是進一步完善政策體系，力爭達到醫保、工傷、意外傷害保險全覆蓋，保險待遇基本平衡，從根本上消除工傷保險欺詐行為發生的原因。 系統運行欺詐行為風險防控制度再造。根據當前工傷保險制度下，工傷保險經辦機構反饋作用弱的情況，建議適當加強經辦機構的「發言權」，發揮經辦機構的能動作用，修改完善相應制度，使得各元素之間能夠相互制約，基本達到作用互逆，強弱平衡，從而促進工傷保險事業科學發展。

3. 工傷保險制度遵循的原則

工傷保險制度遵循的原則:
1．責任補償原則又稱為無過失補償原則。
2．風險分擔．
3．個人不繳費的原則工傷保險由單位繳納，職工個人不繳納任何費用，這是工傷保險與養老．失業．醫療保險的區別之處。
4．區別因工與非因工的原則職業傷害與工作或職業有直接關系，工傷保險待遇具有補償性質，醫療康復．傷殘待遇和死亡撫恤待遇等比其他保險待遇優厚，享受條件只要符合工傷保險范圍，不受年齡和繳費合格期的限制。
5.工資損失的原則職業傷害，損傷了肢體或器官，甚至喪失了生命，這種損失既不能換回，也不能象財物一樣作價賠償。
6．補償與預防．

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4. 工傷保險制度的內容

（一）擴大了工傷保險適用范圍。
（二）調整擴大了工傷認定范圍。
（三）簡化了工傷認定程序。
（四）大幅度提高了工傷保險待遇。
（五）增加了基金支出項目。

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5. 什麼是工傷保險管理制度

殘情定級後發給證件。殘情定級不實行「終身制」，勞動鑒定委員會必須對工傷致殘人員定期進行復查，殘情若有變化，等級應作相應變更。工傷致殘人員若要求進行鑒定，勞動鑒定委員會應隨時給予鑒定。
，在工作時間、工作地點，因工作原因造成的傷害屬於工傷，《工傷保險條例》列出了典型的及視為工傷情形：
第十四條職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
（二）工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（四）患職業病的；
（五）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：
（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；
（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。
職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（一）故意犯罪的；
（二）醉酒或者吸毒的；
（三）自殘或者自殺的。

6. 企業職工工傷保險制度如何寫

工傷保險制度
為了保障工傷員工切身利益，分散公司的工傷風險，依據《工傷
保險條例》特製定本制度。
一、工程開工前，公司持建設項目中標通知書（或工程建設施工招標文件）到社會保險基金征繳機構辦理參保手續，填寫《社會保險登記表》和《職工花名冊》（一式二份）。填寫時，由法人代表簽字蓋章並註明施工期限。
二、對企業中流動頻繁的人員，繳費標准按照工程項目總造價的2‰繳納工傷保險費。工程中標後，應將建設工程項目應繳的工傷保險費一次性繳納。
三、對企業中相對穩定的人員，以企業為單位參加工傷保險，繳費標准按職工工資總額的1.16%繳納
四、工傷醫療
原則上在本市范圍內接受治療，確因醫院條件限制需轉往外地治療的，必須在3日內到工傷保險經辦機構辦理轉診、轉院手續。待治療終結後，經勞動保障行政部門認定為工傷後，憑《工傷認定決定書》復印件、出院結論（病歷）報告、住院門診收費收據、醫療費明細清單、醫療費用單據和處方等材料，到工傷保險經辦機構結報醫療費用。
五、工傷待遇
1、職工因工遭受事故傷害的，自受傷之日起一月內為職工申請工傷認定，向勞動保障行政部門遞交《工傷認定申請表》，經鑒定達到傷殘等級的，按規定領取一次性傷殘補助金。
2、職工因工死亡的，其直系親屬按照《工傷保險條例》規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性因工死亡補助金。
3、職工因工緻殘被鑒定為一級至四級傷殘的，可與公司保留勞動關系，退出工作崗位，公司按規定繳納社會保險，職工享受《工傷保險條例》規定的待遇。
對不符合定期領取相關工傷待遇或職工本人自願一次性享受工傷保險待遇的，可以在與公司簽訂協議、解除勞動關系，終止工傷保險關系後，參照《關於實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》（蘇勞社醫[2005]6號）的規定執行。
4、職工因工緻殘被鑒定為五至十級傷殘，按照《條例》和《省實施辦法》的規定一次性享受待遇。
5、職工的繳費工資統一按年定額繳費基數執行（今後隨社平工資適時調整），其工傷相關待遇按此基數賠償。
六、相關要求
公司在施工期間如有人員變動的，需及時到社會保險經辦機構變更備案。

7. 工傷保險制度是一種

一、包含范圍不同:

1、社保中的工傷保險基本都是在公司轉正之後開始繳納的，保障的范圍是上班期間或上下班路途中所發生的意外。

2、工傷保險和商業意外保險具體哪邊報銷要根據員工發生意外的情況和參保的情況，總原則是報銷費用總和為100%，也就是不超過實際花費的費用。

3、工傷和商業意外保險都是指發生的意外情況，但是不包含生病住院。

二、理賠單位不同：

1、社保工傷保險屬於團體保險，辦理部門為人力資源部。

2、公司有人員發生意外的時候，一定要第一時間通知人力資源部主管或人力資源助理，人力資源部負責聯系意外保險投保的公司，為受傷害員工及時辦理相關手續。

三、性質不同：

1、員工上的是工傷保險，一旦發生工傷事故，只要符合相關條款，發生的醫療費用基本上都可以報銷，企業和個人沒什麼負擔。

2、人身意外險有一定的免賠額和賠付上限，賠付率低。

(7)怎樣做好工傷保險制服擴展閱讀:

一、工傷保險

1、工傷保險，是指勞動者在工作中或在規定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。

2、工傷保險的認定：勞動者因工負傷或職業病暫時或永久失去勞動能力以及死亡時，工傷不管什麼原因，責任在個人或在企業，都享有社會保險待遇，即補償不究過失原則。

3、工傷保險，又稱職業傷害保險。工傷保險是通過社會統籌的辦法，集中用人單位繳納的工傷保險費，建立工傷保險基金，對勞動者在生產經營活動中遭受意外傷害或職業病。

並由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者及其實用性法定的醫療救治以及必要的經濟補償的一種社會保障制度。這種補償既包括醫療、康復所需費用，也包括保障基本生活的費用。

二、意外保險

意外保險即人身意外保險，又稱為意外或傷害保險，是指投保人向保險公司繳納一定金額的保費，當被保險人在保險期限內遭受意外傷害，

並以此為直接原因造成死亡或殘廢時，保險公司按照保險合同的約定向被保險人或受益人支付一定數量保險金的保險。

8. 工傷保險制度的原則

工傷保險制度是世界各國立法較為普遍．發展最為完善的一項社會保障制度。工傷保險制度遵循的普遍原則有：
1．責任補償原則 又稱為無過失補償原則。
它包含兩層意義：一是無論職業傷害責任主要屬於僱主或者第三者或自已個人，受傷害者應得到一定的經濟補償；二是，僱主不承擔直接補償責任，由工傷社會保險機構統一組織工傷補償，而一般不需要通過法律程序和法院裁決。這樣做，既可以及時．公正地保障工傷待遇，又簡化了法律程序，提高效率。使僱主解脫了工傷賠償事務，有利於集中精力搞經營。按照這一原則建立工傷保險基本消除了僱主責任制的弊端。
2．風險分擔．互助互濟原則這是社會保險制度中的基本原則，首先是通過法律，強制徵收保險費，建立工傷保險金，採取互助互濟的辦法，分擔風險。其次是在待遇分配上，國家責成社會保險機構對費用實行再分配。這種基金的分配使用，包括人員之間．地區之間．行業之間的調劑。它可以更有效地解決社會問題。
3．個人不繳費的原則工傷保險由單位繳納，職工個人不繳納任何費用，這是工傷保險與養老．失業．醫療保險的區別之處。由於職業傷害是工作過程中造成的，勞動力的是生產的重要要素，勞動者為單位創造財富而付出了代價，所以僱主負擔全部保險費，如同花錢修理和添置設備一樣，是完全必要和合理的。這一點在世界上已形成了共識。
4．區別因工與非因工的原則職業傷害與工作或職業有直接關系，工傷保險待遇具有補償性質，醫療康復．傷殘待遇和死亡撫恤待遇等比其他保險待遇優厚，享受條件只要符合工傷保險范圍，不受年齡和繳費合格期的限制。因病與非因工傷亡基本上與工作無直接關系，保險待遇屬補助性質，待遇水平低於工傷待遇，享受條件受到年齡和個人繳費年限的限制。因此，區別因工與非因工是建立工傷保險的出發點和前提。
5、工資損失的原則職業傷害，損傷了肢體或器官，甚至喪失了生命，這種損失既不能換回，也不能象財物一樣作價賠償。工傷補償主要是對工資損失進行適當的補償。這是從勞動力生產和再生產的角度出發的。工傷保險待遇與受傷害者既往的工資收入保持一個適當的比例關系，暫時喪失勞動能力時的津貼一般不發100%工資，永久喪失勞動能力的待遇和死亡待撫恤待遇也換算成若干年工資來表示，補償是有一定限度的。這也是體現僱主與雇員分擔風險的原則，因為在一般情況下雇員在事故中也負有一定的責任。
6．補償與預防．康復相結合原則這是工傷社會保險方式和僱主責任工傷保險方式的根本區別之一。工傷保險首要的直接的任務是工傷補償，但這不是它唯一的任務。社會保險的根本任務是保障職工生活，保護職工的健康，促進社會安定和生產力發展。從這個根本任務出發，工傷保險就就應當與事故預防．醫療康復和職業康復相結合。加強安全生產．減少事故發生和萬一發生事故時及時地進行搶救治療，採取有力的措施恢復職工健康並幫助他們重新走上工作崗位，這對於社會利益和職工根本利益來說，它比工傷補償工作具有更積極更深遠的意義。把工傷補償與事故預防．職業康復有機結合起來，這是目前國家實行的工傷社會保險制度的一項重要內容。